แจ้งขอสนับสนุนตัดกิ่งไม้ (พื้นที่สาธารณะ)

แบบฟอร์มยื่นคำขอสนับสนุนการตัดแต่งกิ่งไม้ โค่นต้นไม้ หรือกำจัดวัชพืชในพื้นที่สาธารณะ ที่บดบังทัศนวิสัยหรืออาจก่อให้เกิดอันตรายต่อประชาชน

ข้อมูลผู้แจ้ง (ผู้ยื่นคำขอ)

เลขบัตรประชาชนผู้แจ้ง (13 หลัก) *

ชื่อ-นามสกุล ผู้แจ้ง *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

บ้านเลขที่ปัจจุบันของผู้แจ้ง

หมู่ที่ (ตามทะเบียนบ้านผู้แจ้ง) *

รายละเอียดและพิกัดพื้นที่สาธารณะ

ลักษณะงานที่ต้องการให้สนับสนุน *

ระบุสถานที่/พิกัด/จุดสังเกตสำคัญ (เช่น ริมถนนสายหลักหมู่ x, ใกล้ศาลากลางหมู่บ้าน) *

พื้นที่สาธารณะดังกล่าวตั้งอยู่ หมู่ที่ *

ระดับความเสี่ยง/ความจำเป็น *

รายละเอียดเพิ่มเติม

ภาพถ่ายกิ่งไม้หรือต้นไม้จุดที่ต้องการให้ดำเนินการ (รูปที่ 1) *

ภาพถ่ายมุมกว้างสภาพแวดล้อมโดยรอบ (รูปที่ 2)

ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานเก็บและใช้ข้อมูลตาม PDPA

องค์การบริหารส่วนตำบลช้างทอง