แจ้งขออนุญาตประกอบกิจการสถานที่จำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร

แบบฟอร์มยื่นคำขอรับใบอนุญาตหรือหนังสือรับรองการแจ้ง จัดตั้งสถานที่จำหน่ายอาหารหรือสถานที่สะสมอาหาร ตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข ในเขตพื้นที่

ข้อมูลผู้ขออนุญาต / ผู้แจ้ง (ผู้ยื่นคำขอ)

ประเภทผู้ยื่นคำขอ *

เลขบัตรประชาชน/เลขนิติบุคคล (13 หลัก) *

ชื่อผู้ขออนุญาต / ชื่อทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/สำนักงานใหญ่ *

รายละเอียดสถานประกอบการและข้อมูลสุขาภิบาล

ชื่อสถานประกอบการ (ชื่อร้านค้า/ป้ายร้าน) *

ประเภทของสถานประกอบการ *

ขนาดพื้นที่ของสถานประกอบการเฉพาะส่วนที่ใช้เกี่ยวกับอาหาร (ตารางเมตร) *

สถานที่ตั้งของร้าน (ระบุเลขที่ หมู่ซอย ถนน และจุดสังเกตเพื่อเข้าตรวจหน้างาน) *

ตั้งอยู่ในพื้นที่ หมู่ที่ *

รายละเอียดมาตรการสุขาภิบาลเบื้องต้น (เช่น วิธีระบายควัน, จุดล้างภาชนะพร้อมถังดักไขมัน, การจัดการขยะเศษอาหาร) *

สำเนาบัตรประชาชน/หนังสือรับรองนิติบุคคล *

สำเนาโฉนดที่ดิน หรือสัญญาเช่าพื้นที่/หนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่จัดตั้งร้าน *

แผนผังการจัดวางพื้นที่ภายในร้าน (แสดงทำเลจุดปรุงอาหาร โต๊ะนั่ง และห้องน้ำ) *

วุฒิบัตรหรือใบรับรองผ่านการอบรมผู้ประกอบกิจการ/ผู้สัมผัสอาหาร (ถ้ามี)

ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานเก็บและใช้ข้อมูลตาม PDPA

องค์การบริหารส่วนตำบลช้างทอง